Özel Yenişehir Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı Prof. Dr. Cengiz Yılmaz, diz ağrısı rahatsızlığının ortaya çıkması, ağrının nedenleri ve tedavisini anlattığı yazıda şunlara değindi;
‘Bir kısım bilim adamı der ki kıkırdağın belli bir ömrü vardır. Kaç yaşında dizlerinizin ağrıyacağı doğumunuzda bellidir aslında. Saptanan ömür tamamlanınca kıkırdak hücreleri kendi kendilerini yok ederler. Bunu ispat edecek kanıtlar da mevcuttur. Ama tek yumurta ikizlerini takip etmişler birinin 50 yaşında dizi ağrımaya başlıyorsa diğerinin 60 yaşında başlayabiliyor. Tek yumurta ikizlerinin genetik kodları tıpatıp aynı olduğundan demek ki tek belirleyici genetik değil ve çevresel unsurlar da etkili olmakta. Dizi hor kullanmaya bağlı aşındığını, kıkırdağın altındaki kemiklerde çatlamalar olup bunların kaynaması ile kemiğin esnekliğini kaybettiğini ve bu yüzden arada kıkırdağın ezilerek aşındığını ispat edenler olmuş. Diz içerisinde sıvı salgılayan bez dokuların kıkırdağı sindiren bir enzim salgıladığını da gösterenler olmuş. Dizin neden aşındığını açıklamaya çalışan, hepsi ispat edilmiş birçok teori mevcuttur. Sonuçta bütün bu mekanizmaların işlemesi ile bazılarında eklemler dejenerasyona uğrayabilmektedir. Dejenerasyon en çok parmakların en uç eklemlerinde oluşur ama en çok tıbbi yardım almaya yönlendiren dizin dejenerasyon ağrısıdır. Genellikle 50 yaşın üzerinde her iki dizde birden, önceleri ataklar halinde sonra kalıcı olacak, önceleri yürümekle sonraları gece ve istirahat halinde de devam eden ağrılar yapabilir. Diz ekleminin yük taşıyan kısmındaki kıkırdağın aşınarak ağrı yapmasına dejeneratif eklem hastalığı denir. Anlaşılması kolay olması için kireçlenme, sıvı azalması ya da bitmesi, kıkırdak aşınması, kemiklerin sürtünmesi gibi ifadelerle de tarif edilebilmektedir. Tıbbi olarak en sık kullanılan ismi ise osteoartrit’tir. Osteoartrit en sık dizin iç taraflarında başlar. Önceleri sızı tarzında ağrı yapar. Yürümekle artan bir ağrıdır. Zaman zaman bozulan eklem yüzü menisküslerin yırtılmasına ve dolayısı ile ağrıda ani artışa neden olabilmektedir. Ağrılı dönemler başlangıçta 3 – 6 hafta kadar sürmekte sonra birkaç ay rahat dönem geçirilebilmektedir. Ancak hastalık ilerledikçe ve kıkırdak aşındıkça ağrılı dönemlerin şiddeti ve süresi artar, rahat dönemler kısalır. Hastalığın ileri dönemlerinde hastalar dizlerinin ağrısından hiç yürüyemez hale gelebilir, sırf bu ağrı nedeniyle evden dışarı çıkamaz olabilirler. Ağrı ile birlikte zaman içerisinde dizin iç tarafındaki kıkırdağın kalınlığını kaybetmesi nedeniyle dizler içe doğru bükülmeye başlar ve o-bacak deformitesi gelişir.
Osteoartritin tanısını koyabilmek için en uygun yöntem röntgen filmlerinde kıkırdak kalınlığının gözlenmesidir. Kıkırdak kalınlığında kayıp osteoartritin bulgusudur. Hekim menisküs yırtığı ya da serbest kıkırdak parçası gibi ek bir yaralanmadan şüpheleniyorsa MR da çektirmeyi uygun bulabilir.
Hastalığın gidişatını değiştirdiği bilinen ya da iyileştiren bir tedavi henüz mevcut değildir. Alınan önlemler gidişi yavaşlatmaya ve şikayetleri geçici olarak gidermeye yöneliktir. İnsan bir adım attığında topuğun yere temas etmesi ile diz üzerinden vücut ağılığının 2 ile 4 katı kadar bir yük transfer edilmektedir. Yani 1 – 2 kilo bile vermek diz üzerinden 2 – 8 kilogram kadar yük azalmasını sağlayabilmektedir. Ancak kilo vermek için uzun yürüyüşler dizdeki aşınmayı hızlandırabilmektedir. Yürüyüş yerine, yüzme ya da fitness gibi dize yüklenmeksizin yapılan sporlar tercih edilmelidir. Diz kaslarının kuvvetlendirilmesi de dizi korumaya yardımcı olmaktadır. Kaplıcalar, fizik tedavi ajanları gibi ısı kaynakları dolaşımı arttırararak ağrıya neden olan kimyasalları uzaklaştırmakta ve geçici rahatlama sağlayabilmektedirler.
Osteoartritte ağrı kesici kullanımı tehlikelidir. Ağrı uzun yıllar devam edebileceğinden yazılan bir ağrı kesici kontrolsüz bir şekilde güvenli süresinden çok daha uzun kullanılabilmekte ve istenmeyen yan etkilere neden olabilmektedir. Özellikle antiinflamatuar grup ilaçlar uzun süre kullanımda mide kanaması ya da böbrek hasarı yapabilmektedir. Bu tip ilaçların kullanılma doz ve süreleri hekime danışılmalıdır.
Kıkırdağın ana maddesi olan glikozaminoglikanların (özellikle bunların içerisinde glukozamin ve kondroitin sulfat) ağız yoluyla alındığında osteoartrite bağlı ağrılarda azalma sağladığı gösterilmiştir. Bu ilaçlar hastalığın gidişatını etkilememektedir ve kıkırdak iyileşmesi üzerindeki rolleri açık değildir. Ancak ağrıda azalma sağlamaya yardımcı olabilmektedirler. Bu ilaçlar çeşitli doğal ekstreler şeklinde elde edilmekte olduklarından ülkemizde ilaç değil yardımcı diyet ürünü olarak sınıflandırılmakta ve bu nedenle ilaç kadar sıkı takip edilmeyebilmektedirler. Eczane dışı merkezlerde de satılabilmektedirler. Vaad edilen aktif maddenin miktar ve kalitesi marka güvencesine dayanmaktadır. Birçok ürüne MSM (metilsulfometan) gibi doğal ağrı kesici, çinko, hyaluronik asit gibi ek destek maddeleri de eklenmektedir. Ancak bu ilaçların ne dozda ve ne süreyle kullanılması gerektiği konusunda bir fikir birliği mevcut değildir. Son zamanlarda yumurta kabuğu zarının da benzer şekilde osteoartrit şikayetlerini azalttığı saptanmış ve bu aktif maddeyi içeren preparatlar piyasaya sürülmüştür.
Dizde iki karşılıklı kemiğin yüzeyini kaplayan kıkırdaklar arasında menisküsler ve kaygan bir eklem sıvısı mevcuttur. Osteoartritte bu kaygan sıvı incelmekte, su içeriği artmakta ve dolayısı ile kayganlığı azalmaktadır. Bu sıvı hyaluronik asitten oluşmaktadır. Horozların ibiğinden elde edilen hyaluronik asitin diz içine enjekte edilmesi ile osteoartrite bağlı ağrıların azaldığı gösterilmiştir. Ancak bir süre sonra bu enjekte edilen sıvı vücut tarafından emilerek dizden uzaklaşmaktadır. Bu nedenle günümüzde daha büyük moleküller halinde sentezlenmektedir. Bu sayede diz içinde işlev gösterme süresi artmaktadır. Bu ilaçların büyük bir kısmı haftada bir 3 enjeksiyon ve takiben 6 ayda bir tek ya da yılda bir 3 enjeksiyon şeklinde kullanılmaktadır. Bazı yeni ilaçlar yıllık tek enjeksiyon şeklinde kullanıma da sahiptir. Diz içine benzer şekilde enjekte edilebilen bir diğer madde de kollajendir. Kolajen kıkırdak yüzeyin yaralı kısımlarında bir ağ oluşturarak sıvı tutmaya yaramaktadır. Hastanın kendi kanının santrifüjden geçirilmesi ile elde edilen PRP ya da vücudun değişik yerlerinden edinilebilen kök hücre enjeksiyonlarının da hastalığın erken ve orta dönem şikayetlerinde azalma sağladığı tespit edilmiştir. Ancak bu yöntemlerin hiçbirisinin kıkırdak iyileşmesi sağlamadığı ve hastalığın ilerlemesini durdurmadığı bilinmektedir.
Yaklaşık 10 – 15 yıl kadar önce osteoartrit hastalarına artroskopik debridman adı verilen bir cerrahi girişim yapılmakta idi. Bu girişim kapalı yapılan bir ameliyat olup iki adet 1’er cm’lik kesi yolu ile diz içerisine bir kamera sokulmakta ve hem eklem içi yıkanmakta hem de serbest kıkırdak parçaları uzaklaştırılmaktaydı. Hastalar da fayda gördüklerini bildirmekteydiler. Ancak bir gün çok geniş hasta sayısına sahip bir araştırma yayınlandı. Araştırmacılar bir grup hastaya bu işlemi yapmış, bir grubuna ise sadece kesileri yapıp dikmişlerdi. Daha sonra değerlendirirken ise ne hasta ne de değerlendirici hastaya hangi işlemin yapıldığını bilmiyormuş. Sonuçta artroskopik debridmanın sadece kesip dikmeye herhangi bir üstünlüğü olmadığı ortaya çıkmış ve bu yöntem terk edilmiştir. Günümüzde sadece menisküs yırtığı var ise önerilen bir girişim olmuştur.
Protezler kullanıma girmeden önce osteoartrit hastalarına düzeltici kemik ameliyatları yapılmaktaydı. Dizde aşınma genellikle iç taraflardan başlamaktadır. İç taraflardaki kıkırdak eridikçe diz içe doğru açılanmaktadır. Diz açılandıkça ağılık merkezi daha da içe kaymakta ve yük daha da çok iç tarafa binmektedir. Böylece hastalığın ilerlemesi ivmelenmektedir. Eğer hastalık çok ilerlemediyse, alttaki kemiğin açılanması cerrahi olarak kemik kesilerek dışa doğru yönlendirilebilmektedir. Bu sayede ağırlık merkezi henüz çok hasralanmamış dış tarafa aktarılmaktaır. Bu sayede hem hastalığın ilerlemesi yavaşlatılmış olmakta hem de hastanın şikayetleri azalmaktadır. Ancak bu ameliyatta kemik kesilmesi ve kaynaması söz konusudur ve sonuçları tam olarak öngörülebilir değildir. Birçok batılı ülkede çok az yapılırken ülkemizde ve özellikle uzak doğu ve Rusyada taraftarları mevcuttur.
Yine protezlerin kullanıma sunulmasından önce dizin dondurulması adı verilen bir girişim sıkça uygulanmakta idi. Bu girişim dayanağını “ağrının kaynağı eklem ise, eklemi yok edersek ağrıyı da yok ederiz” mantığından almaktadır. Yani ağrıya neden olan eklemin kıkırdak yüzeyleri tıraşlanır ve eklemin biribirine bakan kemik yüzeyleri temas ettirilerek tespit edilir. Bir süre sonra iki kemik kırık kaynaması gibi biribirine kaynar. Kaynama tamamlandıktan sonra ağrı ortadan kalkar, ancak tabi ki hareket de ortadan kalkar. Bu yöntem halen bir kurtarıcı girişim olarak protez uygulanamayacak hastalarda, protez defalarca uygulanmış ancak başarısız olmuş hastalarda ya da genç ve ağır işte çalışan kişilerde, protez yapılsa dahi hızla yıpranacağı için, tercih edilmektedir.
Osteoartrit zaman içerisinde ilerleyerek hastaların günlük yaşam aktivitelerini kısıtlayacak seviyelere kadar ilerlemektedir. Hastalık ne zaman insanı 100 metre dahi yürüyemeyecek hale getirir, gece ve istirahatte dahi ağrı yapmaya başlar, ağrı nedeniyle kişiyi eve hapsederse o zaman protez ameliyatı ihtiyacı doğar. Protez ameliyatı sonucunda ağrı kaynağı diz ise tama yakın rahatlama beklemek olağandır. Ameliyat sonucu öngörülebilirdir. Ancak osteoartrit sıklıkla birden fazla eklemi tuttuğundan ağrının kaynağının bel ya da kalça olmadığı doğrulanmalıdır. Protez ameliyatı için ön şart vücutta yaygın ya da ameliyat bölgesinde bir enfeksiyon kaynağı olmamasıdır. Protez ameliyatında eklem kıkırdakları tıraşlanır, menisküs ve çapraz bağlar çıkarılır ve eklem yüzeylerini taklit edecek şekilde metal protez ile kaplanır. İki metal yüzey arasına polietilenden yapılmış bir parça yerleştirilir. Hareket ve dolayısı ile sürtünme metal ile bu polietilen yüzey arasında olur. Polietilen zaman içerisinde aşınmaktadır. Bir protezin ömrünü belirleyen de bu polietilenin tamamen aşınmasının süresidir. Normal şartlarda bir protezden 15 -20 yıl arası dayanması beklenmektedir. Son yıllarda polietilen polimerlerinde geliştirilen yeni tekniklerle bu malzemelerin dayanıklılığı arttırılmış ve aşınma miktarları 1000’de 7’ye kadar düşürülmüştür. Dolayısıyla protez ömürlerinde de orantılı bir artış beklenmektedir. Polietilen aşınmaya başladığında süreç çok hızlı gelişmekte ve genellikle sadece polietilenin değiştirilebileceği safha atlanmaktadır. Polietilen tamamen aşındığında eklem etrafına dökülen tozlar kemikte erimeye ve protezde gevşemeye neden olmaktadır. Genellikle bu safhada yakalandığından protez gevşemelerinde tüm protezin değiştirilmesi gerekmektedir. Ancak protez değiştirmek her zaman daha çok komplikasyona açık ve daha zor bir girişimdir.
Protez ameliyatlarından hemen sonra tam yük vererek yürünebilmektedir. Ancak ilk 3 haftası ağrılı ve zor geçebilmektedir. 3. hafta sonunda ağrıların iyice hafiflemiş, yürüme desteğine ihtiyaç azalmış, merdiven iner çıkar hale gelinmiş, dizi tama yakın bükebiliyor olması beklenir. Ameliyat sonrası dönemde kullanılan diz bükmeye yardımcı otomatik cihazların orta dönemde bir avantajı olmadığı gösterilmiştir. En büyük iyileşme 6. hafta civarında tamamlanmış olmaktadır. Tek diz ya da her iki dize birden protez ameliyatı yapılabilinmektedir. Protez ameliyatlarının komplikasyonları içerisinde en sık görüleni enfeksiyondur. Enfeksiyon ihtimali %5’in altında ise hastane temiz hastane sayılmaktadır. Diyabet hastalarında, özellikle kan şeker seviyeleri 200’ün üstünde ise enfeksiyon ihtimali artmaktadır. Her cerrahi girişimden sonra enfeksiyon görülebilir. Ancak protez ameliyatlarında vücut içinde büyük metal bir yabancı cisim olduğundan mikroplar bu cismin üzerine yerleşebilmektedirler. Bu durumda damardan antibiyotik verilse dahi mikroplara ulaşamayabilmekte ve tek tedavi seçeneği protezin çıkarılması, antibiyotik tedavisi ve sonra ayrı bir seansta tekrar protez yerleştirilmesi olabilmektedir.
Protez ameliyatlarının bir diğer olası komplikasyonu derin ven trombozu adı verilen damarda kanın pıhtılaşmasıdır. Ameliyatta kullanılan turnike adı verilen kanama durdurucu cihaz, ameliyat sonrası hareketin az olduğu dönem ve damarların yapısı kanın istenmeyen şekilde pıhtılaşarak hem bacakta şişlik ve ağrıya hem de pıhtının yer değiştirerek solunum problemlerine yol açabilmektedir. Bu komplikasyonun önlenmesi için kan sulandırıcı ilaçlar, erken hareket, varis çorapları, mekanik baskı yapan cihazlar kullanılmaktadır.
Dizin aşınması kaçınılmaz bir hastalıktır. Ancak kilo almayarak, diz çevresi kasları kuvvetli tutarak bu süreç mümkün olduğunca geciktirilebilmektedir. Hastalığın ilerleme süreçlerinde önceleri işe yarayan tedavi yöntemleri bir süre sonra yaramamaya başlamakta ve bir üst basamak tedavi arayışlarına girilmektedir. Tüm diğer çareler tükendikten sonra cerrahi seçeneklere yönelinir. Protez ameliyatları sonrasında hastaların memnun olacakları hareketlilik seviyelerine erişmeleri beklenebilir’
